现阶段胎儿肾积水诊断与治疗存在的问题胎儿肾盂积水是系列病因导致的以胎儿集合系统不同程度扩张为表现的临床综合征。发病率约1.4%,产科、小儿泌尿外科、超声科医生常常需要面对胎儿肾盂积水的诊断、评估和治疗。然而目前国际上对胎儿肾盂积水的诊断与治疗仍有较多争议,争议内容主要有四个方面,即诊断标准、梗阻部位、治疗时机、患肾的保留与否。胎儿肾盂积水的B超筛查尚无统一操作规范,严重影响检查结果对诊断的参考价值,检查结果在不同操作者之间缺乏可比性,影响患儿病情的追踪观察与评估。许多医务人员在临床工作中仍有较多困惑,不能够对胎儿肾积水进行科学的产前诊断、评估及指导治疗。本次会议旨在针对现阶段胎儿肾积水诊断与治疗存在的问题,探讨胎儿肾积水的诊疗流程。胎儿肾积水的筛查方法建议统一胎儿肾盂积水B超筛查的测量规范。从孕20周开始,每4周B超筛查一次, 注意观察除肾盂积水以外的其它B超阳性指征,如输尿管扩张或膀胱发育异常等。B超对胎儿肾盂积水的检查应包括以下几个部分:保证测量时患儿基础条件的一致性,记录清楚是排尿前还是排尿后;B超检查肾脏时应包括矢状位与冠状位的检查;注明肾盂积水为肾内型还是肾外型;测量肾实质的厚度并分清皮、髓质的分界、患侧与健侧肾实质厚度的对比;应做排尿前后膀胱容量的测定,对比排尿前后肾盂分离的情况。以上对指导评估胎儿期肾的发育、出生后患肾感染可能性、是否需预防性使用抗生素有参考价值。部分胎儿合并存在多系统畸形,建议染色体核型分析及多系统畸形检查。对疑诊为肾囊性变、巨输尿管症、后尿道瓣膜、梅干腹综合征、重复畸形、异位输尿管、输尿管囊肿等病例,进一步行MRI检查。临床诊断肾盂积水的胎儿每4周B超复查一次直至出生。胎儿肾盂积水的诊断与分级目前对胎儿肾盂积水的诊断暂无统一标准,国内外大多数学者根据肾盂前后径(APD)来定义先天性肾积水的程度,当分离>10mm,临床即诊断胎儿肾盂积水。在诊断胎儿肾盂积水后,其分级对治疗有指导性意义。目前常用的胎儿肾盂积水诊断及分级标准有3种:Grignon分级、Arger分级、1988年美国胎儿泌尿学会标准。Grignon分级:一级为肾盂扩张15mm伴肾盏中度扩张;五级为肾盏中度扩张,肾实质变薄。Arger分级:一级为肾盂扩张20mm为重度肾盂积水。胎儿肾积水的治疗1胎儿期及产时的治疗:胎儿外科手术治疗强调在胎儿期疾病影响胎儿正常发育或损害重要脏器功能前适时地进行外科干预,对于在胎儿期即会威胁胎儿生命的畸形的治疗有积极的意义。目前胎儿外科尚处于起步阶段,存在大量严重的手术并发症及伦理学问题。目前胎儿外科在我国尚未开展,胎儿产前诊断和EXIT、新生儿外科早期干预模式是目前的较好模式,为未来胎儿外科的发展打下了基础。2出生时的处理:包括羊水过少、生殖器畸形、其它畸形对新生儿期的影响,以及分娩时新生儿的处理。对于患肾体积过大,影响自然分娩的胎儿,分娩方式首选剖宫产。3 完善检查:大多数产前诊断为肾盂积水的患儿出生后可以在门诊进行检查。患儿出生后立即进行一系列检查以排除相关畸形。新生儿是否做放射性检查目前尚有争议。我们的观点倾向于产前诊断肾盂积水患儿在出生后需行VCUG检查,即患儿肾盂扩张>10mm,或存在输尿管扩张,则有必要行VCUG检查。即使超声检查提示生后肾盂积水已经消失,仍有必要行VCUG检查。对高度怀疑存在返流或排空不全的患儿,如果VCUG检查显示无返流,则需再次缓慢注射造影剂进膀胱行VCUG检查。患儿出生后需定期复查B超。由于新生儿出生后生理性脱水,超声检查需在出生后3d之后进行,否则会影响超声对肾盂积水的判断。第一次的超声检查常选择在出生后3~4w进行。当患儿出生后复查超声提示严重的肾盂扩张(集合系统分离>15mm)且有输尿管扩张时,排泄性尿路造影是评估泌尿系梗阻和肾功能的必要检查,理想的检查年龄是在生后一个月,也可选择99锝核素扫描。4膀胱输尿管返流、巨输尿管症、后尿道瓣膜、梅干腹综合征、异位输尿管、输尿管囊肿等导致的肾盂积水应及早手术治疗。UPJO伴有轻度肾盂积水(APD15mm或有输尿管扩张、肾盏扩张、皮质变薄等的患儿,应纳入外科治疗范围。对重度肾积水(APD>20mm)或有肾盏扩张、肾皮质变薄、输尿管扩张等的患儿,则需手术治疗。所有非手术治疗的患儿在保守观察过程中,如核素扫描检查提示存在肾排空障碍,则均需手术治疗解除梗阻。放射性核素扫描提示分肾功能
泡沫硬化治疗是静脉畸形常用的血管内治疗方法之一,目前国内使用的有聚桂醇、安束喜等,现以聚桂醇为例,阐述该治疗的基本原则。聚桂醇注射液是一种泡沫硬化剂,化学成分为聚氧乙烯月桂醇醚。治疗原理是:药物泡沫注入病变血管,造成血管栓塞,血栓形成并产生无菌性炎症,促使结缔组织增生纤维化,使血管闭塞、瘤体萎缩消退。泡沫制剂使药物在血管内流动变慢,与血管壁接触面增大,既减少了药量又增强了疗效,与传统硬化剂比较,具有疼痛及局部反应轻,瘢痕不明显,毒副作用小,安全、方便等优点。上海儿童医学中心肿瘤外科顾松1 适应证含有扩张静脉的血管畸形,其中皮下静脉曲张、静脉扩张畸形、肌间静脉畸形为首选。婴幼儿血管瘤主要为血管内皮细胞构成,治疗机制并无特异性,并有可能导致结痂、溃疡等形成,故不是推荐的主要适应证。2泡沫配制方法药液CO2 或药液:空气=1:4,采用三通管配制。3治疗间隔时间2~4 周治疗一次4 灌注治疗技术要点对皮下静脉扩张、曲张及静脉畸形,注射针头穿刺入扩张静脉后,让泡沫硬化剂充满静脉畸形,通过压迫等方法可以增加潴留时间,并可明显提高疗效。深部病灶,如肌间静脉畸形,也可在DSA 下,或在彩超引导下注射或灌注。血管瘤注射可在回抽到血液后,缓慢推药至病灶发白为止,药物体积一般勿超过肿瘤的1/2。5 副作用及并发症(1)严重紫绀、呼吸障碍、心率下降,主要见于新生儿血管畸形。应严格选择病例,小剂量缓慢推注药液。(2)注射后的坏死及溃疡、结痂,主要见于血管瘤,预防要点为严格掌握治疗适应证及剂量。(3)过敏,皮肤瘙痒荨麻疹,少见。(4)疼痛,局部红肿。(5)严重呛咳、面唇轻度紫绀,与药物用量、泡沫浓度、推注速度及大量气体入血有关。6 其它注意事项(1)麻醉问题:多数病例门诊即可完成治疗。新生儿及大型病变,用药剂量大时可住:治疗。一般不需麻醉,但婴幼儿灌注时疼痛、哭吵剧烈,对于极其不合作的小儿、注射时间长或口腔咽部特殊部位,可考虑基础或全麻下进行。(2)各类血管畸形的治疗选择应根据其类型灵活制定优选方案。
婴儿型血管内皮瘤是婴儿肝脏血管肿瘤中最常见的类型,是良性肿瘤, 常合并皮肤,脑,消化道及其它器官血管畸形。通常患儿血AFP均增高,与肝母细胞瘤难以鉴别。因肿瘤造成的合并症,如充血性心衰、Kasabach-Merrit 现象等。肝脏婴儿型血管内皮瘤特点为发病早,多在生后6个月以内,男孩多发,Samuel等报告一组患儿年龄小于3个月者占88 %,产前诊断占44 %。病因似与母亲口服避孕药有关。病变常见于肝右叶,较大的肿瘤直径可达10cm以上。多个研究报告保守观察(等待肿瘤自发退化)的自愈率为12%~40%,积极治疗如用皮质激素、手术切除等,治愈率可达70 %。临床表现:大部分患儿没有特异性的临床表现。伴有肿瘤内部动静脉瘘的患儿(肝动脉-肝静脉瘘或肝动脉-门静脉瘘),可产生充血性心衰,病死率高达90%。部分患儿还伴有Kasabach-Merrit现象。由Kasabach 和Merrit 在1940 年报告1 例毛细血管瘤合并严重紫癜:由于血小板浓集于血管瘤内,循环中血小板减少,出凝血时间延长,纤维蛋白原、凝血Ⅴ因子和Ⅷ因子减少,纤维蛋白降解产物增多,甚至弥漫性血管内凝血(DIC)。其它并发症如梗阻型黄疸,贫血,瘤内出血破裂,呼吸衰竭等,不积极治疗的话70 %的死亡发生于6个月内。影像学检查:(1)B 超可显示为肝脏实性低回声病灶,有时肿瘤内可及一根粗大血管,伴有动静脉瘘:肝动脉-肝静脉或肝动脉-门静脉。(2)CT 肝脏平扫表现为均匀或不均匀圆形低密度影,可以伴有不规则钙化;增强CT显示早期肿瘤周围密度急剧上升,伴整个瘤体不规则强化;连续扫描由边缘强化向中心扩张。小肿瘤延时扫描见全部强化,巨大肿瘤坏死出血区无增强。而肝母细胞瘤CT平扫钙化少见,增强扫描肿瘤表现为肝内低密度影。多发病灶需要与神经母细胞瘤肝转移(Ⅳs期)相鉴别(3)MRI的典型表现是:T2加权相通常示高信号加强病灶。肿瘤经皮诊断性穿刺有引起大出血的危险,属禁忌。病理: 病理诊断分为两种组织亚型。(1)Ⅰ型婴儿型血管内皮瘤最常见,肿瘤组织由大小不等的血管构成,管腔内壁可见肿胀增生的血管内皮细胞,有粘液基质和胆小管成分,核分裂相少见。(2)Ⅱ型婴儿型血管内皮瘤少见,主要表现血管内皮细胞明显增生,不形成管腔或管腔结构不清楚,部分可形成乳头样结构,无散在胆小管成分。有者则表现为Ⅰ型和Ⅱ型血管内皮瘤混杂存在。肿瘤通常呈色暗红或暗蓝色,稍硬;剖面灰红色,有大小不等的囊或裂隙。光镜下见肿瘤由大小不等的血管构成,管腔内壁可见肿胀增生的血管内皮细胞,核分裂相少见。治疗:(1)肿瘤无症状者,可给予保守观察,待其自然消退。von-Schw einitz 等报告7例年龄3个月以下患儿,肝脏Ⅰ型血管内皮细胞瘤6个月至3年自动消退,临床表现为肝体积缩小,体征逐渐消失和肿瘤进行性钙化。也可用保守疗法:年龄小于2个月,泼尼松1~2mg/(kg·d)或辅以a-干扰素1~3m U/(m2·d)。有报告示单用泼尼松,1~2周显效,最长需用5个月。(2)肿瘤有症状者,给予强心,利尿,对症处理,同时给予泼尼松、a-干扰素等治疗,必要时行手术切除。肿瘤较大无法行手术切除的患儿,可以行肝动脉栓塞,肝移植治疗。亦有对多发病灶及有并发症者用长春新碱和环磷酰胺,放射治疗和选择性肝动脉结扎等。手术切除效果好于肝动脉结扎、栓塞和肝移植。年龄大者,局灶性血管肉瘤发生的可能性大,应早期手术。